Buchvorstellung – Prävention von Zwangsmaßnahmen

In diesem im Frühjahr 2016 erschienenen und sehr empfehlenswerten Werk von Zinkler, Laupichler und Osterfeld (Hrsg.) mit dem Titel Prävention von Zwangsmaßnahmen. Menschenrechte und therapeutische Kulturen in der Psychiatrie setzen sich Experten mit Möglichkeiten zur Prävention und Reduktion sowie Alternativen zur Zwangsbehandlung auseinander. Das im Buch abgearbeitete Themenspektrum reicht von Beiträgen zur aktuellen Rechtsprechung und Gesetzgebung über die Vorstellung von konkreten Strategien und Maßnahmen zum Aggressionsmanagement bis hin zur Erörterung von therapeutischen Haltungen und strukturellen Maßnahmen.

Neben den renommierten Herausgebern – Dr. Martin Zinkler als Chefarzt der Heidenheimer Psychiatrie, der 2015 verstorbene Klaus Laupichler als langjähriges Vorstandsmitglied im Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener (BPE) und Margret Osterfeld gleichermaßen als Fachärztin für Psychiatrie, ärztliche Psychotherapeutin und Psychiatrieerfahrene – hat mir besonders das Vorwort von Dorothea Buck gefallen, die unter anderem als Bildhauerin, Trägerin des Bundesverdienstkreuzes und Ehrenvorsitzende des BPE in Erscheinung tritt. Die mittlerweile fast 100-Jährige gilt in Deutschland als eine der wichtigsten Akteure im Diskurs um eine menschenwürdige Psychiatrie. Dorothea Buck, die 1936 in den von Bodelschwinghschen Anstalten aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung zwangssterilisiert wurde, machte unter anderem mit dem unter dem Synonym Sophie Zergen (Anagramm für Schizophrenie) Anfang der 1990er Jahre herausgegebenen Buch Auf der Spur des Morgensterns. Psychose als Selbstfindung eindrücklich von ihren fünf psychotischen Schüben und ihrer damit verbundenen Psychiatriesierung.

Viel haben Buck und andere engagierte Streiter schon erreicht: So gibt es heute in zahlreichen Kliniken eine Art Wir-Wissen über Zwang und Gewalt, es gibt in der therapeutischen Arbeit offene Dialoge und teilweise auch offene Stationstüren und die Rolle von Angehörigen und Bürgerhelfern erfährt eine zunehmende Stärkung. Über einen praxisnahe Herangehensweise verschafft einem das vorgestellte Werk Zugang zu psychiatrischem Methodenwissen, stellt bewährte Maßnahmen und alternative Handlungsweisen vor und reflektiert therapeutische Haltungen und institutionelle Strukturen. Die geforderte Erfassung und Veröffentlichung von Zwangsmaßnahmen, die Einführung von gewaltfreier Psychiatrie als Qualitätsindikator, die Ablehnung medikamentöser Zwangsbehandlung und die Abkehr von zunehmender psychiatrischer Spezialisierung sind nur einige der Bausteine, die in diesem Kontext in Expertenkreisen diskutiert werden.

Am Ende der Lektüre ist klar: Das von den Vereinten Nationen geforderte Ende der Gewaltanwendung in der Psychiatrie erfordert zunächst von allen Beteiligten mehr Anstrengung, Flexibilität und Geduld. Den erklärten Patientenwillen zu respektieren und entsprechend individuell zu beantworten, bedarf einer grundsätzlichen Neuausrichtung der modernen Psychiatrie – und vor allem auch mehr Zeit. Zum Beispiel für den Austausch über unterschiedliche Erklärungsmodelle für psychische Krisen und Störungen sowie diesbezügliche Positionen, für die gegenseitige Versicherung eines gewaltfreien Umgangs und das Treffen entsprechender Verabredungen, für das Aushalten von Entscheidungssituationen ohne die Androhung des Zurückziehens von Unterstützung und Vertrauen. Ob und wie diese große Aufgabe zu schaffen sein wird, kann aktuell niemand vorhersagen. Aber Experten wie Zinkler sind zuversichtlich: „Wenn man der Psychiatrie eine Waffe wegnimmt, dann kann sich die Psychiatrie weiterentwickeln. Wir wissen, dass wir selbst in Situationen, in denen wir früher gedacht haben, es geht nur mit Zwang, auch auf freiwilliger Basis weiterkommen“ (Ohne Zwangsmedikation, bitte).

Chronifiziert

Wut. Ein zertrümmertes Zimmer, die Wände verschmiert: „Es ist die Familie“. Angst. Ein junger Mann, der sagt, dass sich seit Jahren nichts verändere an ihm, an seiner Situation, an seinem Leiden. Verzweiflung. Ein ratloses Behandlungsteam, das nicht weiter weiß. Hoffnung. Eine Bindung zwischen dem jungen Mann und einem anderen Menschen, die hält und hält und hält. Die Zukunft? Ungewiss.

Geschenke annehmen

Immer wieder passiert es, dass ich – zum Beispiel während einer laufenden ambulanten Therapie während der Feiertage oder zum Ende eines stationären Aufenthalts hin oder einfach so mal zwischendurch – beschenkt werde. Die Geschenke sind sehr unterschiedlich, in jedweder Hinsicht. Manchmal bekomme ich ein Buch geschenkt, manchmal überreicht mir jemand eine Schachtel Pralinen, manchmal erhalte ich etwas Selbstgemachtes. Eins der schrägsten Geschenke, die ich im Laufe meines Berufslebens erhalten habe, war wohl die selbst gekochte Marmelade, die mir eine Patientin einmal während ihres stationären Aufenthalts auf der psychosomatischen Station, auf der ich damals arbeitete, überreichte. Was auf den ersten Blick recht harmlos wirkte, war auf den zweiten Blick in seiner Symbolik kaum zu übertreffen. Hatte mir die Schenkerin doch gerade erst eine Therapiestunde zuvor von ihren ausgeprägten Vergiftungsphantasien ihrer Mutter gegenüber Bericht erstattet…

Generell ist die Frage, ob wir als Therapeuten Geschenke annehmen dürfen und, wenn ja, zu welchen Konditionen, eine viel diskutierte, die auch immer wieder unter Fachkollegen in persönlichen Gesprächen kontrovers besprochen wird. Während manche Psychotherapeuten Geschenke rigoros ablehnen, sehen andere Kollegen gute Gründe dafür, Geschenke anzunehmen – zum Beispiel, um die therapeutische Arbeitsbeziehung zu stärken. Von ethisch-rechtlicher Seite her gibt es für dieses Thema keine klaren Vorgaben. So heißt es in der (Muster-)Berufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer lediglich: „Die Tätigkeit von Psychotherapeuten wird ausschließlich durch das vereinbarte Honorar abgegolten. Die Annahme von entgeltlichen und unentgeltlichen Dienstleistungen im Sinne einer Vorteilnahme ist unzulässig. Psychotherapeuten dürfen nicht direkt oder indirekt Nutznießer von Geschenken, Zuwendungen, Erbschaften oder Vermächtnissen werden, es sei denn, der Wert ist geringfügig“ (§ 6 Abs. 3).

Angesichts dieser Situation entscheiden sich viele Therapeuten für einen Mittelweg. So stellen Geschenke von geringem materiellen Wert, wie zum Beispiel eine Schachtel Pralinen als Abschiedsgeschenk zum Ende einer Therapie hin, für den Großteil der Therapeuten kein Problem dar. Kostspielige, aufwändige oder symbolische Geschenke sind dahingehend schwieriger. Häufig fühlen sich Therapeuten durch derartige Geschenke verpflichtet, in Zugzwang gebracht oder unter Druck gesetzt. Auch nicht materielle Geschenke wie kleinere Dienstleistungen können problematisch für alle Beteiligten sein. So habe ich vor einiger Zeit in einem Internetforum einen Beitrag gelesen, in dem jemand schilderte, wie die Therapeutin sie nach beendeter Sitzung darum bat, kurz ihre Winterreifen aus dem Keller räumen zu helfen… Ein anderes Beispiel stammt aus dem Buch Die rote Couch von Irvin Yalom. Hier erhält ein Psychoanalytiker von einem Patienten einen heißen Börsentipp – und verliert in der Folge fast sein gesamtes Vermögen.

Zum Schluss muss ich aber feststellen, dass allen Rationalisierungsversuchen zum Trotz die Reaktion auf ein dargebotenes Geschenk am Ende eine individuelle Entscheidung aus der Situation heraus bleibt, rein intuitiv. Das ist zumindest das, was ich an mir selbst beobachten kann. Ich habe bisher übrigens nur wenige Geschenke abgelehnt, die meisten Geschenke nehme ich zunächst an und bedanke mich dafür. Wenn irgend möglich, versuche ich in der Folge aber, die mit dem Geschenk einhergehende spezifische Bedeutung zu klären und zu bearbeiten, auch die hiermit verbundenen Bedürfnisse, Impulse und Gefühle. Übrigens auch nicht nur die meines Gegenübers, auch meine eigenen. Denn: Auch der Vorgang des Beschenktwerdens und Schenkens ist letztlich ein intersubjektives Geschehen, das therapeutisch wertvoll ist und nur in der Analyse des gemeinsamen Kontexts und im wechselseitigen Austausch verstehbar und erklärbar werden kann.